浙江省武义县人民法院
民事判决书
（2022）浙0723民初49号
原告：武义县中医院，住所地：浙江省金华市武义县武阳东路186号。
法定代表人：***，院长。
委托诉讼代理人：***，浙江今日律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司，住所地：浙江省金华市婺城区293号。
负责人：**沈。
委托诉讼代理人：***，浙江前程律师事务所律师。
委托诉讼代理人：***，武义县正阳法律服务所法律工作者。
原告武义县中医院与被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司保险纠纷一案，于2022年1月4日向本院提起诉讼，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员**独任审判，于2022年1月19日公开开庭进行了审理。原告武义县中医院的委托诉讼代理人***，被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告武义县中医院诉请要求：1、被告立即支付医疗责任保险金43357.9元；2、由被告承担本案诉讼费用。
事实理由：2019年4月18日，原告在被告处投保了医疗责任险，保险期限自2019年4月26日至2020年4月25日，追溯期自2018年4月25日至2019年4月25日，保险金额60万元，累计责任限额60万元，每人责任限额20万元，每次事故责任限额20万元，每次事故免赔率10％。2020年4月8日患者***在原告处行腹腔镜胆囊切除术时右肝管损伤转开腹修补后胆漏，2020年4月9日入住武义县第一人民医院再次修补。2021年3月23日金华市医学会金华医鉴（2021）011号医疗损害技术鉴定书鉴定意见为：1、患者***所受损伤为十级伤残；2、武义县中医院对患者***的诊疗过程存在医疗过错；3、医疗过错与患者损害之间存在因果关系，医疗过错在造成患者损害后果的原因力大小为主要原因。2021年8月3日武义县人民法院（2021）浙0723民特420号民事裁定书裁定：武义县中医院赔偿***医药费、护理费、误工费、营养费、住院伙食费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费共计178000元。武义县中医院已于2021年7月23日前履行完毕。原告依据与被告签订的保险合同约定向被告提出保险理赔160200元，但被告只理赔了116842.10元，尚有43357.9元拒绝理赔。原告认为，原告在被告处投保医疗责任保险，在保险期限内发生保险事故，被告应该依据保险合同的约定进行理赔，支付保险金。
原告为证明其主张，向本院提供证据：1、医疗责任保险单及医疗责任保险条款，证明原告在被告处投保了医疗责任保险的事实；2、中国建设银行客户专用回单，证明被告支付给原告的理赔金额数额；3、医疗损害技术鉴定书，证明患者的损伤伤残等级和原告的医疗责任；4、武义县人民法院民事裁定书、医疗人民调解委员会的调解书，证明原告与患者的医疗责任纠纷经武义县人民法院的裁决；5、患者在武义县中医院的入院通知单、病历、手术记录单、出院记录、病理报告、CT报告等，证明患者在原告处住院手术及医疗损失的事实。
被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司答辩称：1、被告根据原告的申请，给出理赔方案，经被告同意后再将款项打入被告提供的账户，故本案已理赔终结，保险公司不再承担赔偿责任。2、根据双方的约定，每次事故免赔率为10％。3、根据《医疗责任保险（ZEM）“责任免除”明确书》第十条：“被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。”本案原告未获得被告书面同意就做出了赔偿，被告有权重新审核，故被告按审核意见进行赔付完全符合双方的约定。4、***要求原告赔偿时：（1）医疗费涵盖了第一次就诊的费用，该笔费用不是医疗事故产生，系合理的医疗费，故该费用6015.58元不在理赔范围之内；（2）实际住院天数为25天；（3）护理时间、营养时间、护理时间并未进行鉴定，故保险公司对该三项时间根据《GA／T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》进行审核，认可护理时间57天（住院25天＋***诉请院外32天）、误工时间150天、营养时间60天；（4）医疗过错造成患者损害后果中的原因力大小为主要原因，被告按70％予以赔付。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
为反驳原告的主张，被告向本院提供证据：1、赔偿清单，证明被告理赔数额产生的计算依据；2、保险单、投保单、免责说明书、保险条款，证明原告理赔前未经被告书面同意，被告有权重新核定赔偿金额。
原、被告证据经庭审举证质证，本院认证认为：1、对于原告证，1-5及被告证据2，双方对真实性均无异议，本院依法予以确认；2、对于被告证据1，因相应理赔金额系由被告单方核算，原告不予认可，本院根据相应证据对损失金额重新核算。
为查明案件事实，本院依法调取了（2021）浙0723民特420号案件中当事人提交的住院病历发票及被扶养人身份证明。原、被告对上述证据真实性均未提出异议，本院依法予以确认。
综上，本院认定事实如下：2020年4月6日，***因“反复右上腹隐痛10年余”在武义县中医院住院治疗，被诊断为胆囊结石、脂肪肝，并于同月8日行腹腔镜胆囊切除术。手术过程中发现右肝管损伤，遂改开放手术进行修补。隔日，***转武义县第一人民法院进一步治疗。之后，为修复胆漏，***在武义县第一人民医院进行吻合口支架植入术，并于4月16日出院。2020年8月10日至20日，***再次在武义县第一人民医院住院治疗，进行胆道内支架更换术。2020年11月19日至27日，***又在武义县第一人民法院住院治疗，进行了内支架拔除术。
2021年1月4日，***与武义县中医院共同委托金华市医学会对武义县中医院对***的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小及伤残等级进行医疗损害技术鉴定。2021年3月23日，金华市医学会出具医疗损害技术鉴定书，认为医疗过程中存在以下过错：1、病情评估欠到位，对慢性胆囊炎胆囊颈部黏连致密影响手术操作预估不足；2、手术操作中误伤右肝管是造成胆漏并发症主要原因；3、手术中发现右肝管损伤，相应处理措施不当，造成修补胆漏失败。鉴定意见：1、本例符合三级戊等（十级）伤残；2、武义县中医院对***的诊疗过程存在医疗过错；3、医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医疗过错在造成患者损害后果中的原因力大小为主要原因。
2021年7月16日，武义县中医院与***在武义县医疗人民调解委员会调解，达成协议，约定由武义县中医院赔偿***医药费、护理费、误工费、营养费、住院伙食费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费178000元。后双方向本院申请确认调解协议，本院于2021年8月3日做出（2021）浙0723民特420号民事裁定书，裁定双方协议有效。
2019年4月18日，原、被告订立医疗责任保险保险单，由原告向被告投保医疗责任保险，保险期间自2019年4月26日至2020年4月25日，保险金额600000元，每人责任限额200000元，每次事故责任限额200000元，每次事故免赔率10％。武义县中医院在被告提供的“责任免除”明确说明书中签字确认，该说明书第十条约定：被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。武义县中医院在履行与***签订的赔偿协议后，向被告提出保险理赔。2021年8月26日，被告支付原告理赔款116842.10元。原告不认可该理赔款项，向本院提起本案诉讼。
另查明，***在武义县中医院住院期间花费医疗费8416.08元，其中手术费1496元。***之母***出生于1950年11月17日，生育两子一女。
本院认为，原、被告对双方存在保险合同关系均无异议，该合同是当事人真实意思表示，未违反法律强制性规定，合法有效，被告应按照合同约定履行相应的赔付责任。现双方主要争议焦点在于被告提出的理赔款项中核减部分的合理性。
对于误工时间的争议，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中当事人并未提交有关医疗机构的误工证明，考虑***多次住院的情况，酌定误工时间可以计算至其最后一次出院后一个月，确定为262天，误工费计37610.1元。对于医药费，被告主张***第一次住院产生的费用是因其自身疾病所发生的费用，不属于损失，该意见予以采纳，相关费用应予扣减，但因现有的证据无法区分手术中因修复发生的金额，综合考虑第一次住院期间的费用组成，本院认为被告要求按6015.58元予以扣减较为符合实际，依法予以支持。综上，医药费合理损失可按被告确定的39267.15元计算。对于护理费、住院伙食补助费、交通费中前三天住院期间的费用，并非因医疗事故导致，被告主**减合法有据，本院予以支持。对于被扶养人生活费，系***依法可主张的合理费用，被告不同意赔付于法无据，本院不予支持，其被扶养人生活费计算为10431.67元。***的合理损失经计算确定为211972.92元。综合考虑***的伤情及武义县中医院的过错行为，其赔偿比例可按75％计算，计158979.69元。扣除不计免赔10％，被告应支付原告理赔款143081.72元，扣除已支付的116842.10元，尚应支付26239.62元。
综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司于本判决生效后十日内支付原告武义县中医院理赔款26239.62元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告武义县中医院的其他诉讼请求。
案件受理费442元（减半收取），由原告武义县中医院负担175元（已交纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司负担267元，限于本判决生效后七日内缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。
审判员**
二○二二年二月十日
代书记员程佳娟